Коронер предупреждает о риске новых смертей в психиатрической клинике после убийства пациента

В восточно-лондонской психиатрической клинике, где пациент был убит другим, коронер предупредил о риске новых смертей, если не устранить проблемы с персоналом. В январе 2023 года 34-летний Хьюго Флинт Кахан был задушен 22-летним Роландо Торресом-Пенья в Центре психического здоровья Ньюхэма, который оказывает помощь мужчинам с острыми психическими заболеваниями.

После шестидневного расследования, завершившегося в сентябре, старший коронер Восточного Лондона Грэм Ирвин заключил, что халатность персонала в значительной степени способствовала смерти Кахана. Коронер направил отчет Trust'у и NHS England, выразив серьезную обеспокоенность по поводу ухода, который получали оба мужчины.

В ночь смерти Кахана сотрудники отделения спали на работе или долгое время пользовались телефонами. Благотворительный фонд NHS East London (ELFT) назвал выявленные недостатки «совершенно неприемлемыми» и заявил, что запустил «значительную программу работы» по улучшению стационарных услуг.

В отчете коронера о предотвращении будущих смертей указаны 14 проблем. Среди них: неспособность проводить «своевременные и тщательные наблюдения» за пациентами, а также фальсификация записей, «зная, что дежурный персонал не сообщит о подлоге и не передаст информацию дальше».

Документ также отмечает задержки с началом сердечно-легочной реанимации, когда Кахана обнаружили, что сотрудники вводили полицию в заблуждение относительно действий пациентов в ночь инцидента, и что персонал сговаривался, чтобы брать двухчасовые несанкционированные перерывы.

Торрес-Пенья получил принудительное лечение в больнице без ограничения срока после того, как в 2023 году признал себя виновным в непредумышленном убийстве по причине ограниченной вменяемости.

Коронер также выразил обеспокоенность тем, что многие из выявленных недостатков уже обсуждались на предыдущем расследовании, которое он проводил. «Выводы этого расследования поразительно похожи на выводы расследования, проведенного этим судом в 2021 году; меры по устранению, о которых сообщалось в том деле, похоже, не были эффективно реализованы Trust'ом», — говорится в отчете.

«Выявление такой масштабной недобросовестности крайне редко встречается в расследованиях коронера. Общественность вправе ожидать четкого объяснения, как такое могло произойти и что делается для того, чтобы это никогда не повторилось», — заявил Джеймс Кахан, семейный юрист и двоюродный брат Хьюго.

Коронер также раскритиковал NHS England за то, что они не делают общедоступными отчеты о безопасности пациентов, подготовленные независимыми экспертами. В ходе расследования выяснилось, что отчет, заказанный после смерти Кахана, выявил некоторые из серьезных недостатков, расследованных коронером.

Представитель NHS заявил, что «расследования инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, всегда должны публиковаться с необходимыми исправлениями для защиты личности пациентов, при этом ясно излагая извлеченные уроки».

В своем заявлении доктор Дэвид Брайдел, главный медицинский директор ELFT, принес извинения семье Кахана за недостатки в уходе. Он сообщил, что один из сотрудников, дежуривших в ночь инцидента, был уволен, а четверо других находятся под следствием Trust'а. «Мы обеспечим, чтобы выводы коронера легли в основу нашей постоянной работы по укреплению безопасности и ухода за пациентами», — сказал доктор Брайдел.

ELFT и NHS England должны ответить до 19 ноября.